Votre profil :

Votre nom et votre prénom :

Votre adresse email :

Votre sexe :

FémininMasculin

Votre âge :

Votre n° de chambre :

Date de sortie :

Durée de votre séjour :

Dans quel service avez-vous séjourné ?

Signalétique :

En ville, signalisation de la clinique :

Dans la clinique, signalisation des services :

Evaluation de l'accueil :

Au standard, le personnel était-il :

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

Le personnel administratif était-il :

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

Evaluation hôtellerie / restauration

Etiez-vous en chambre :

La propreté : (en général)

La qualité de votre chambre : Evaluez de 1 (médiocre) à 4 (très bien)

- Confort

- Niveau sonore

- Température

- Fonctionnement de la TV

- Fonctionnement du téléphone

Comment évaluez-vous les repas ?

- Votre commande a été respectée

- La température est satisfaisante

- La présentation est satisfaisante

- La quantité est satisfaisante

- La qualité est satisfaisante

Evaluation des soignants :

Le jour :

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

La nuit :

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

Que pensez-vous de la prise en charge de votre bébé ?

Que pensez-vous de la qualités des soins en salle d'accouchement ?

Évaluation des praticiens :

L'anesthésiste était-il :

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

Votre chirurgien ou gynécologue était-il ?

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

Le service Radiologie était-il ?

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

- Vous n'êtes pas concerné par cette question

Le kinésithérapeute était-il :

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

- Vous n'êtes pas concerné par cette question

Votre pédiatre était-il ?

- Disponible

- Aimable

- À l'écoute

- Vous n'êtes pas concerné par cette question

Évaluation de la douleur :

Votre douleur a-t-elle été prise en charge de façon satisfaisante ?

- En service

- Au bloc opératoire

- Au bloc obstétrical

Respect de votre intimité :

Lors de votre séjour, votre intimité a-t-elle été respectée?

Évaluations des informations reçues :

Le livret d'accueil vous a-t-il été remis ?

Êtes-vous satisfait des informations reçues sur :

- Votre entrée ?

- Les frais engagés par votre séjour ?

- Votre médecin vous a-t-il informé des actes envisagés de façon claire ?

- Les explications données par l'anesthésiste étaient-elles claires ?

- Les explications données par le chirurgien ou le gynécologue étaient-elles claires ?

- Les informations concernant les soins à apporter à votre bébé étaient-elles claires ?

- L'identification du personnel de la clinique était-elle claire ?

Synthèse :

- Si vous deviez être de nouveau hospitalisé, choisiriez-vous notre clinique ?

- D'une manière générale, diriez-vous que notre établissement vous a satisfait ?

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